臺北市藥師公會 會員檔案資料表


一、藥師會籍資料
會籍號碼 申請日期 2018.12.10
申請項目
中文姓名 英文姓名
出生地
護照號碼
生日    
畢業學校/甄試 民國 年畢業 屆   
畢業/結業證書
日期
補證日期
考試及格證書
日期
補證日期
藥師證書
日期
補證日期
中藥證書
日期
發證單位
退會證明
日期
發證單位
其他醫事證書
名稱
名稱

二、聯絡資料
戶籍地址

通訊地址

行動電話
公司
電話 分機 請依電話格式輸入:(002)12345678
分機
傳真 分機
住家
電話 請依電話格式輸入:(002)12345678
傳真

三、執行業務資料【 是否與診所同一門牌號碼 】
名稱

執業區分 中藥業務
執照 北衛市藥販局( )字 第   
負責人 身分
通訊地址

電話 請依電話格式輸入:(002)12345678
總幹事: 秘書: 建檔: 承辦:

入復會及換照會員申請表填寫(仍須至公會辦理)